Boîte postale

Association Surunfil
7, rue Antoine Ginoux – 13160 Châteaurenard
Tél. : 06 86 12 46 79

Agrément des intervenants en E.P.S

n°0133001S

Inscription – Lieu des cours & Stages

Centre nautique et sportif – Salle cirque P0-01
Avenue Pierre de Coubertin – 13160 Châteaurenard (BDR)

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HORAIRES / TARIFS 2021
FICHE PREINSCRIPTION – enfant/ados SEPTEMBRE 2021

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RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉLÈVE

RÈGLEMENT DE L’ADHESION ANNUELLE: 20€

1H de cours/semaine : 220€ + 20€ d’adhésion*1H30 de cours/semaine : 270€+ 20€ d’adhésion*2H de cours/semaine : 330€+ 20€ d’adhésion*
(* Adhésion à l’association obligatoire légalement)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de Surunfil et fournis en début des cours de cirque. Possibilité de règlement en 2/3 fois soit septembre, octobre et novembre de l'année en cours. Le chèque d'adhésion de 20€ doit être établi séparément des cours. Nous acceptons les cartes latitude 13.
*Le représentant légal a fourni à l’association un certificat médical attestant les aptitudes de l’élève à pratiquer les arts du cirque, ainsi que la fiche sanitaire de l’élève (certificat valable 3ans).
Téléversez le certificat médical :

Important : Se reporter et respecter impérativement le règlement intérieur ! En cas d'absence de l'élève, le responsable légal doit prévenir l'instructeur de cirque. Toute absence répétée sans motif justifié ne sera pas acceptée au gala. Surunfil est une école de cirque avec un niveau technique, éducatif et le suivi régulier des élèves est pris en considération. Le spectacle est obligatoire sauf par dérogation du parent et en donner la raison.
SIGNATURE DE L'ÉLÈVE :
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL :

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FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Votre enfant suit-il un traitement médical ? : ouinon
Allergies : ouinon
Asthme : ouinon
Allergie médicamenteuse : ouinon
Allergie Alimentaire : ouinon
Malaise Vagal : ouinon

Si OUI précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

Indiquez ci après : les difficultés de santé (Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires …Précisez :

*Copier-coller le texte suivant en mentionnant vos noms et prénoms : "Je soussigné, "SAISIR ICI NOM ET PRENOM" responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’école de Cirque à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant."
Signature :