Adresse*

RÈGLEMENT DE L’ADHESION ANNUELLE: 20€

1H de cours/semaine : 200€ + 20€ d’adhésion*1H30 de cours/semaine : 250€+ 20€ d’adhésion*2H de cours/semaine : 310€+ 20€ d’adhésion*
(* Adhésion à l’association obligatoire légalement)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de Surunfil et fournis avant le 1er Octobre 2019. Merci de faire un chèque séparé pour l’adhésion. Nous acceptons les cartes latitude 13. Le règlement peut être effectué en 1, 2 ou 3 fois. Les chèques seront encaissés le 1er Octobre 2019, 1er Novembre 2019 et 1er Décembre 2019.

*Le représentant légal a fourni à l’association un certificat médical attestant les aptitudes de l’élève à pratiquer les arts du cirque, ainsi que la fiche sanitaire de l’élève (certicat valable 3ans).
Téléversez le certificat médical :

L’élève et le représentant légal ont pris connaissance et approuvé le règlement, la liste de prix et s’engagent à en respecter les conditions.

Votre enfant suit-il un traitement médical ? : ouinon
Allergies : ouinon
Asthme : ouinon
Allergie médicamenteuse : ouinon
Allergie Alimentaire : ouinon
Malaise Vagal : ouinon

Si OUI précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

Indiquez ci après : les difficultés de santé (Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires …Précisez :

*Copier-coller le texte suivant en mentionnant vos noms et prénoms : "Je soussigné, "SAISIR ICI NOM ET PRENOM" responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’école de Cirque à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant."