Boîte postale

Association Surunfil
7, rue Antoine Ginoux – 13160 Châteaurenard
Tél. : 06 86 12 46 79

Inscription – Lieu des cours & Stages

Centre nautique et sportif – Salle cirque P0-01
Avenue Pierre de Coubertin – 13160 Châteaurenard (BDR)

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HORAIRES / TARIFS 2020

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RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉLÈVE

RÈGLEMENT DE L’ADHESION ANNUELLE: 20€

1H de cours/semaine : 200€ + 20€ d’adhésion*1H30 de cours/semaine : 250€+ 20€ d’adhésion*2H de cours/semaine : 310€+ 20€ d’adhésion*
(* Adhésion à l’association obligatoire légalement)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de Surunfil et fournis avant le 1er Octobre 2020. Merci d’établir trois chèques. En prévention d’une nouvelle crise sanitaire, les chèques ne seront pas encaissés. Nous acceptons les cartes latitude 13.
*Le représentant légal a fourni à l’association un certificat médical attestant les aptitudes de l’élève à pratiquer les arts du cirque, ainsi que la fiche sanitaire de l’élève (certicat valable 3ans).
Téléversez le certificat médical :
SIGNATURE DE L'ÉLÈVE :
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL :

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FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Votre enfant suit-il un traitement médical ? : ouinon
Allergies : ouinon
Asthme : ouinon
Allergie médicamenteuse : ouinon
Allergie Alimentaire : ouinon
Malaise Vagal : ouinon

Si OUI précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

Indiquez ci après : les difficultés de santé (Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires …Précisez :

*Copier-coller le texte suivant en mentionnant vos noms et prénoms : "Je soussigné, "SAISIR ICI NOM ET PRENOM" responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’école de Cirque à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant."
Signature :